Materiały prasowe

Nie tylko czas leczy rany

Leczenie ran towarzyszy ludzkości od zarania dziejów. Już najstarszym wspólnotom zależało na tym, aby myśliwi ranni w polowaniu czy wojownicy po bitwie mogli powrócić do zdrowia i nadal służyć społeczności. Prawdopodobnie najstarszym środkiem terapeutycznym jest więc opatrunek. Mimo, że podstawy aseptyki wypracowano dopiero w drugiej połowie XIX wieku, zasada pozostała ta sama – niektóre rany nie zagoją się same, więc należy je osłonić od świata zewnętrznego w sposób, który będzie sprzyjał szybkiemu gojeniu.

Polskie rany goją się dłużej

Szacuje się, że problem ran przewlekłych dotyka w Polsce 500 tys. osób rocznie, z których większość nie wymaga hospitalizacji. To pół miliona osób, które miesiącami cierpią nie tylko z powodu bólu, ale także społecznej dysfunkcji. Jakim arsenałem w przypadku leczenia ran przewlekłych dysponuje nasza ochrona zdrowia w porównaniu zarówno z bliższymi sąsiadami „naszej” ligi a także bogatszymi państwami? Obrazuje to tabela:

Czechy

Słowacja

Chorwacja

Węgry

Wielka Brytania

Niemcy

Polska

Liczba opatrunków na liście refundacyjnej

1603

443

213

136

731

1869

50

Ilość grup opatrunków na liście refundacyjnej Istnieje jedna ogólna lista refundacyjna, w której ujęte są wszystkie opatrunki

14

7

7

14

7

3

Poziom dopłat pacjentów

do rozmiaru 10 na 10 cm – brak dopłat. Powyżej tego rozmiaru –  25%

ok. 10%

20%

20%

0

10%

70%

Czas oczekiwania na odpowiedź Ministerstwa

do 6 miesięcy

do 6 miesięcy

3 miesiące

4 miesiące

1-3 miesięcy

na bieżąco

Wg obowiązującego prawa 180 dni.
W praktyce brak rozpatrzenia wniosków od 2002

Koszt złożenia wniosków

brak opłat

130 Euro za  opatrunek

brak opłat

1100 euro za produkt

brak opłat

3 Euro za opatrunek

400 zł za opatrunek

Projekt

149 tys. zł!

Ostatnia aktualizacja list refundacyjnych

dwa razy w roku

czerwiec 2009

maj 2009

co miesiąc

co miesiąc

2 razy w
m-cu

1999 r.

Źródło: POLMED 2009

Wnioski są niestety alarmujące: podczas gdy u naszych sąsiadów zapewnia się szeroki dostęp do różnych rodzajów opatrunków specjalistycznych, w Polsce systemem refundacji objęta jest ich znikoma część  – w sumie 15 różnych opatrunków specjalistycznych w kilku rozmiarach, czyli 50 opatrunków na liście! Wśród tych 50 pozycji, średnia cena opatrunku w aptece (razem z VAT) wynosi 16,77 zł, w tym dopłata pacjenta wynosi 11,79 zł a refundacja NFZ do jednego opatrunku wynosi średnio 4,98 zł. Stanowi to ewenement w Europie. Pod tym względem, pomimo postępu w ostatnich latach, nic się u nas nie zmieniło od 1999 r. Ponadto kształt systemu refundacji opatrunków (NFZ refunduje 50% ustalonego przez Ministerstwo Zdrowia limitu ceny) powoduje, że faktyczna dopłata państwa wynosi średnio 30% ceny (70% dopłaca pacjent), co plasuje Polskę daleko za innymi państwami Europy. Dotychczasowy poziom wydatków z tytułu refundacji opatrunków sięga 3 mln zł, co przy pół milionie potrzebujących można wyrazić kwotą 6 zł na jedną ranę. Co więcej, nowe projekty Ministerstwa Zdrowia przewidują 372-krotne podniesienie kosztów składania wniosków refundacyjnych (!!!)  – z 400 na 149 000 zł. O ile producenci innowacyjnych leków o ogromnym wolumenie sprzedaży będą w stanie ponieść te koszty, to w przypadku większości materiałów medycznych  – w tym opatrunków specjalistycznych – będzie to bariera nie do przebycia. Czyżby chodziło o zamrożenie list refundacyjnych?

Reasumując: polscy pacjenci cierpiący z powodu ran przewlekłych muszą ponosić koszty specjalistycznych terapii z własnej kieszeni. Większość jednak jest skazana na ograniczoną ilość refundowanych opatrunków, która nie uległa zmianie od 10 lat. Pytanie, czy stać na to nas wszystkich, podatników?

Taniej czyli drożej

Korzyści terapeutyczne z szerokiego stosowania opatrunków specjalistycznych nie podlegają dyskusji. Nie da się jednak ukryć, że tradycyjna jałowa gaza jest znacznie tańsza w zakupie od, przykładowo, opatrunku z jonami srebra i węglem aktywnym. Tylko, że oszczędności ze stosowania przysłowiowej gazy są pozorne.

Opatrunki specjalistyczne w różnych odmianach wyznaczają obecnie standardy leczenia ran przewlekłych. Wyraźnie skracają czas terapii, a więc redukują czas pracy personelu medycznego, zmniejszają również ilość występujących powikłań i ograniczają ryzyko ewentualnych hospitalizacji, które stanowią największy element każdego systemu zdrowia.

Tymczasem w Polsce wykształcił się specyficzny podział na opatrunki „tradycyjne” czyli np. wspomniana gaza oraz „nowoczesne”. Pojęcie nowoczesności jest jednak nadużywane, gdyż część opatrunków specjalistycznych jest używana od 20 lat, nie były jednak w Polsce refundowane, a więc nie były powszechnie stosowane. Świadczy to dobitnie o polskim zapóźnieniu w dziedzinie standardów leczenia ran przewlekłych. W krajach Unii Europejskiej polityka refundacyjna oparta jest na wynikach badań skuteczności oraz farmakoekonomice. W Polsce – na prostym i złudnym porównywaniu cen, co wpisuje się w niebezpieczny trend ograniczania dostępu polskich pacjentów do innowacji w ochronie zdrowia. Tymczasem Komisja Europejska ogłosiła rok 2009 Europejskim Rokiem Kreatywności i Innowacyjności.

Dostępność do refundowanych opatrunków specjalistycznych wpływa więc na ograniczenie dodatkowych kosztów, które zarówno pacjent jak i płatnik publiczny muszą ponosić w przypadku nieprawidłowo leczonej rany przewlekłej. Są to koszty refundacji leków (np. antybiotyków) w przypadku powikłań, hospitalizacji, a w drastycznych, wcale nie rzadkich przypadkach – amputacji. Tymczasem w Polsce wycena świadczeń faworyzuje… amputację stopy cukrzycowej a nie jej leczenie specjalistycznymi opatrunkami, które mogłyby temu zapobiec. Koszty społeczne takiej polityki są ogromne – przeciętna renta z tytułu niezdolności do pracy wynosiła dwa lata temu 1125 zł brutto miesięcznie.

Postulaty w urzędniczej szufladzie

Ogólnopolska Izba Gospodarcza Wyrobów Medycznych POLMED razem z Polskim Towarzystwem Leczenia Ran wielokrotnie kierowała do odpowiednich urzędów wnioski o uwzględnienie opatrunków specjalistycznych przy kolejnych aktualizacjach wykazów leków refundowanych. Uwzględniały one aktualną wiedzę na temat wskazań medycznych i właściwości zaawansowanych opatrunków oraz ich dostępności w Polsce. Niestety, pomimo wielokrotnych monitów, nowy projekt limitów cen leków i wyrobów medycznych z maja 2009 r. nie wniósł nic nowego w dziedzinie refundacji opatrunków specjalistycznych. Tym samym dostęp do zaawansowanej terapii w Polsce nie zmienia się od końca XX wieku, generując potencjalnie wyższe koszty refundacji leków, hospitalizacji i opieki nad chorymi. Pozostaje pytanie: jak długo jeszcze będziemy dochodzić do tych samych wniosków, które od dawna wpływają na standardy leczenia ran przewlekłych w krajach takich jak Czechy, Węgry, Słowacja czy Chorwacja?

Nie tylko czas leczy rany

Czym jest rana?

Ogólnie rzecz ujmując, rana to uszkodzenie ciągłości skóry, a często również głębszych tkanek lub narządów na skutek urazu. Skaleczony palec goi się szybko i wystarczają tu naturalne mechanizmy organizmu.  Proces gojenia rany rozpoczyna się bezpośrednio po skaleczeniu i angażuje wiele składników krwi i elementów tkanki skórnej uczestniczących w wieloetapowym procesie gojenia rany:

·         Etap oczyszczania rany (zapalenie)

Komórki układu odpornościowego izolują i zwalczają drobnoustroje, które przedostały się do tkanek poprzez ranę. Jednocześnie pobudzana jest synteza kolagenu.

·         Etap ziarninowania

Powstaje  ziarnina (początkowo składająca się z naczyń włosowatych, fibroblastów
i kolagenu), która wypełnia dno rany.

·         Etap naskórkowania

Na tym etapie dochodzi do migracji komórek nabłonkowych z brzegów rany ku jej środkowi.

·         Etap dojrzewania

Proces transformacji kolagenu syntetyzowanego w obrębie rany równoznaczny
z odtwarzaniem prawidłowych cech tkanki łącznej może trwać nawet przez rok po zakończeniu naskórkowania. Niektóre naczynia włosowate powstałe w trakcie ziarninowania zanikają. Z czasem, zaopatrzenie w krew wygojonej tkanki ulega normalizacji.

Jednak rana ranie nie równa. Rozległość i lokalizacja uszkodzenia, infekcje bakteryjne, wirusowe lub grzybicze (często „trzy w jednym”), choroby prowadzące do martwicy tkanek oraz inne schorzenia towarzyszące pacjentowi komplikują, zakłócają lub wręcz uniemożliwiają naturalne procesy gojenia ran. Wówczas powstaje tak zwana rana przewlekła.

Przewlekłe rany – długie cierpienia

Klinicznie rany dzieli się na:

  • ostre – proces leczenia trwa do 8 tygodni
  • przewlekłeproces leczenia trwa powyżej 8 tygodni

To właśnie rany przewlekłe stanowią szczególny problem terapeutyczny tak dla chorego, jak i dla ochrony zdrowia.

 

Rodzaje ran przewlekłych dotykające największą liczbę pacjentów:

  • owrzodzenia żylne podudzi

są to przewlekłe, otwarte uszkodzenia skóry, najczęściej na goleniach. Tworzą się długo, są bardzo bolesne i trudne do wyleczenia. Występują głównie u osób po 60 roku życia, ale zdarzają się także u osób młodszych. Głównie spowodowane są przewlekłą niewydolnością żylną czyli zaburzeniami krążenia (uszkodzeniem zastawek żylnych), co powoduje zastój krwi żylnej w kończynach dolnych. Ponad 1% dorosłej populacji w pewnym okresie cierpi na przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych, z czego 80% przypadków to owrzodzenia na tle niewydolności żylnej. Ze względu na częstość występowania, złożoną etiologię i długotrwałe leczenie stanowią poważny problem społeczny, terapeutyczny i ekonomiczny.

  • odleżyny

są to obszary skóry i znajdujące się pod nią tkanki, które zostały uszkodzone na skutek długotrwałego ucisku, tarcia lub występowania tych dwóch czynników jednocześnie. Odleżyny występują zazwyczaj u pacjentów unieruchomionych
np. ciężką chorobą, w skutek czego dochodzi do wielogodzinnego albo nawet trwającego wiele dni ucisku tkanek miękkich. Odleżyny stanowią istotny problem dla wielu pacjentów przewlekle chorych, szczególnie tych w podeszłym wieku. Są trudne do leczenia, często wiążą się z nadkażeniami i postępującą martwicą tkanek,
a  w skrajnych przypadkach przyczynić się mogą do zgonu chorego.

  • tzw. zespół stopy cukrzycowej

dotyka on osób cierpiących na cukrzycę i jest jednym z najczęstszych powikłań tej choroby – dotyka 12-25% diabetyków. Jednym z mechanizmów powstawania zespołu stopy cukrzycowej jest uszkodzenie naczyń krwionośnych (szczególnie tętnic) spowodowane długotrwałą hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi), co skutkuje zmniejszeniem ich elastyczności, zarastaniem i nasiloną miażdżycą.
Z powodu niedokrwienia tkanek stopy dochodzi do zaburzeń ich czynności. Z drugiej strony zwiększona lepkość krwi powoduje skłonność do powstawania szkodliwych skrzepów. Następstwem tych patologicznych zmian jest groźne niedotlenienie tkanek prowadzące do martwicy tkanek stopy, co w przypadku niepomyślnego leczenia prowadzi do amputacji palców stopy, większej części stopy lub całkowitego jej usunięcia. Skuteczna terapia zapobiegająca amputacji ma więc kluczowe znaczenie tak dla chorego, jak i dla społeczeństwa.

Wszystkim rodzajom ran przewlekłych towarzyszy z reguły silny ból (wyjątkiem jest tzw. neuropatia cukrzycowa, gdy zaburzenia przewodnictwa nerwowego powodują, że rozkładająca się rana na stopie jest niewyczuwalna). Innym, szczególnie przykrym efektem ran przewlekłych jest nieprzyjemny zapach, który stanowi istotne wyzwanie stojące przed lekarzami i pielęgniarkami. Jego źródłem jest zakażenie tkanek martwiczych skóry, tkanki podskórnej, mięśni, niekiedy kości. Produktami rozkładu tkanek bezpośrednio odpowiadającymi za odór są lotne, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe o wyjątkowo ostrym zapachu. Rana przewlekła jest źródłem cierpień fizycznych oraz psychicznych pacjentów, upośledzając ich funkcje społeczne oraz skazując na wstyd, wyobcowanie, poczucie winy i samotność.

Opatrunek na ratunek

 

Bezpośrednim celem leczenia rany przewlekłej jest spowodowanie wygojenia rany i przerwanie cierpień pacjenta, jednak najważniejszym skutkiem udanej terapii powinien być powrót chorego do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. W skrócie –chodzi o to by nie zwiększać wydatków na przedłużające się leczenie. Jest to tym bardziej istotne, że ostatnimi laty w dziedzinie leczenia ran dokonał się znaczny postęp za sprawą opatrunków nowej generacji.

Trzeba to jasno powiedzieć: w przypadku ran przewlekłych, współczesna medycyna wysyła już wyjałowioną gazę do lamusa. Jednocześnie upadł pogląd, że rana musi być sucha. Udowodniono, że wilgotne środowisko sprzyja optymalnemu gojeniu się rany na wszystkich etapach. Takie warunki mogą zapewnić specjalistyczne opatrunki nowej generacji.  Leczenie ran przewlekłych opiera więc się przede wszystkim na stosowaniu specjalistycznych opatrunków w połączeniu z farmakoterapią stosowaną ogólnie oraz miejscowo.

Zalety wilgotnego leczenia ran

  •         mniejszy ból za sprawą mniejszej stymulacji uwodnionych zakończeń nerwowych
  •         mniejsze ryzyko infekcji poprzez wzmaganie naturalnych mechanizmów obronnych i ograniczanie liczby suchych tkanek będących pożywką dla bakterii
  •         mniejsze ryzyko rozprzestrzeniania infekcji drogą powietrzną
  •         mniejsze ryzyko uszkodzenia nowych tkanek
  •         skuteczne mechanizmy hydrolizy białka w środowisku wilgotnym

Obecne standardy leczenia ran przewlekłych przewidują stosowanie gamy opatrunków dobieranych indywidualnie do przypadku, w zależności od rodzaju rany i etapu leczenia (fazy gojenia rany). Zapewnia to wiele korzyści zarówno pacjentowi jak i zespołowi terapeutycznemu. Zastosowane w odpowiednim momencie często warunkują skuteczne oczyszczanie, ziarnowanie i naskórkowanie rany, a więcpobudzają i przyspieszają naturalne procesy leczenia rany. Ponadto, nie powodują uszkadzania nowopowstałych tkanek przy wymianie opatrunku, regulują środowisko fizykochemiczne rany (wilgotność, pH) oraz stanowią barierę dla drobnoustrojów chorobotwórczych.

Cechy idealnego opatrunku:

  • utrzymujący wysoką wilgotność między raną a opatrunkiem
  • nie uszkadzający tkanek podczas wymiany opatrunku
  • usuwający nadmiar wysięku i składników toksycznych
  • nieprzylegający do rany
  • nieprzepuszczalny dla bakterii
  • zapewniający prawidłową wymianę gazową
  • podtrzymujący optymalną temperaturę na powierzchni rany
  • nietoksyczny i niealergizujący

Rodzaje opatrunków specjalistycznych

Stosowane obecnie opatrunki specjalistyczne grupuje się zależnie od składników wykorzystanych do ich produkcji:

  • hydrożele

opatrunki pochłaniające dużo wydzieliny, przepuszczalne dla tlenu, pary wodnej, białek, mają właściwości chłodzące, stanowią barierę dla bakterii, stosowane w ranach ziarninujących ze średnią lub dużą ilością wydzieliny,

  • hydrokoloidy

zawierają żelową substancję na poliuretanowym nośniku; obniżają pH rany (hamując namnażanie bakterii), wiążą amoniak; stosowane w ranach z małym i średnim wysiękiem, ziarninujących bez cech zakażenia,

  • dekstranomery
    zawierają polisacharydy o dużych właściwościach chłonnych (mogą pochłonąć 30 x więcej wysięku niż same ważą); stosowane do ran z obfitym wysiękiem, w tym zakażonych,
  • alginiany
    zawierają sole kwasu alginowego z wodorostów; mają unikalną właściwość przechodzenia ze stanu włókienkowego w żel, pochłaniając wysięk i utrzymując wilgotne środowisko w ranie, mają właściwości hemostatyczne; wymagają pokrycia opatrunkiem wtórnym,
  • poliuretany
    opatrunek zbudowany jest z cząstek poliuretanowych otoczonych błoną poliestrową na kształt plastra miodu, mają strukturę przestrzenną dopasowaną do głębokich ran
    z bogatym wysiękiem, do których leczenia są przeznaczone,
  • błony półprzepuszczalne

błona półprzepuszczalna zbudowana jest z poliuretanu pokrytego warstwą akrylową; opatrunek jest przepuszczalny dla gazów, w tym pary wodnej, nieprzepuszczalny dla wody i bakterii; przeciwwskazany w ranach z dużym wysiękiem, stosowany
w profilaktyce odleżyn, w podtrzymywaniu innych opatrunków

  • inne/mieszane:

pochłaniające zapach oraz wydzielinę. Mogą zawierać węgiel aktywowany lub specjalny superabsorbent. Opatrunki takie potrafią aktywnie przepłukiwać ranę oraz absorbują zanieczyszczające i zakażające ranę mikroorganizmy, pochłaniają duże ilości wydzieliny.

W ostatnich latach wyodrębniła się także grupa opatrunków zawierających srebro, mająca istotne znaczenie w miejscowym leczeniu ran zainfekowanych oraz profilaktyce zakażeń
u chorych z obniżoną odpornością.

Wywiady z prelegentami

Wywiady radiowe

Publikacje internetowe