Polska potrafi tworzyć i stosować nowoczesne technologie medyczne, ale wciąż nie ma przepisu, który jasno określa jak wdrożyć je do koszyka świadczeń. O tym, dlaczego innowacja tak często zatrzymuje się między laboratorium a łóżkiem pacjenta, rozmawiali eksperci podczas panelu przygotowanego przez Izbę POLMED na 8. Kongres Zdrowie Polaków.
Panel „Od innowacji do pacjenta. Jak bezpiecznie i szybko wdrażać nowoczesne technologie medyczne w polskim systemie ochrony zdrowia” nagraliśmy 20 października w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach, na zaproszenie prof. Henryka Skarżyńskiego. Pełne nagranie zostanie wyemitowane podczas Kongresu, który w tym roku odbywa się pod hasłem „Bezpieczeństwo – podstawą zdrowia publicznego Polaków”.
Przy stole zasiedli:
- Prof. Piotr H. Skarżyński – dyrektor ds. nauki i rozwoju Instytutu Narządów Zmysłów, wiceprezydent International Society for Telemedicine and eHealth, ekspert WHO ds. zdrowia cyfrowego
- Prof. Jarosław Czubak – konsultant krajowy w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kierownik Kliniki Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej CMKP w Otwocku
- Prof. Zenon Huczek – kardiolog interwencyjny z Kliniki Kardiologii WUM, prezes Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK
- Arkadiusz Grądkowski – prezes Izby POLMED, członek zarządu MedTech Europe
Do rozmowy dołączył też poseł Bartłomiej Pejo, przewodniczący Sejmowej Komisji Cyfryzacji, Innowacyjności i Nowoczesnych Technologii. Z pilnych przyczyn musiał jednak opuścić nagranie, zanim zabrał głos.
Rozmowę poprowadził adw. Oskar Luty z Kancelarii Fairfield, od 25 lat zajmujący się prawem ochrony zdrowia.
Innowacja rodzi się na pierwszej linii
Prof. Piotr H. Skarżyński zaczął od obserwacji, która burzy obraz wynalazcy zamkniętego w laboratorium. Większość pomysłów rozwijanych w Kajetanach wyszła od praktyków, w tym od studentów. Ich uwagi pomogły usprawnić np. urządzenia do przesiewowych badań słuchu: mniej kliknięć i lepszy pomiar hałasu dają więcej wiarygodnych wyników.
Większość pomysłów, które powstały, powstała od praktyków, od osób, które są na froncie – mówił prof. Skarżyński.
Przestrzegał też przed innowacjami robionymi „na półkę”. Przytoczył zasadę byłego szefa NCBR: jednostka, która dołoży choćby 10% własnych środków, znacznie staranniej wybiera projekty. Opowiedział też o zespołach z czołowych uczelni, które przychodziły z nagradzanym rozwiązaniem pasującym do 5% pacjentów, bo powstało w jednym rozmiarze, a potrzebnych było osiem. Jego motto dla zespołu brzmi: „Jak się nie rozwijasz, to się zwijasz”.
„Od robotyki odwrotu nie ma”
Prof. Jarosław Czubak kieruje szpitalem, w którym pracuje dziś pięć robotów ortopedycznych. W całej Polsce jest ich kilkadziesiąt.
Od robotyki odwrotu nie ma i jesteśmy w tej chwili w fazie przejściowej. Niektóre dziedziny uzyskały finansowanie na robotykę, akurat ortopedia nie. To nie powinno zahamować rozwoju, może go trochę spowolnić.
Konsultant krajowy wskazał trudność specyficzną dla ortopedii. Prawdziwa miara sukcesu endoprotezoplastyki, czyli brak operacji rewizyjnych, ujawnia się po 10–20 latach. Tymczasem płatnik chce dowodów szybko. Dlatego prof. Czubak kładzie nacisk na kształcenie: młode pokolenie ortopodów chce od razu iść ścieżką cyfrową, a nie zaczynać od „analogowej” ortopedii.
Ciekawy wątek dotyczył polskich firm. Prof. Czubak namawia przedsiębiorców, którzy przeszli drogę od dystrybucji do produkcji biomateriałów, by zaczęli od symulatorów szkoleniowych. „Najpierw symulatory, potem narzędzia robotyczne, bo to są te same technologie” – przekonywał. To ścieżka mniej spektakularna, ale wykonalna dla krajowego przemysłu.
Nie każda nowość jest innowacją
Prof. Zenon Huczek wniósł do dyskusji potrzebną dawkę sceptycyzmu.
Nie ma znaku równości między nową technologią a innowacyjnością. I nie każda innowacja musi w efekcie kończyć się korzyścią dla pacjenta.
Przypomniał, że kardiologia rozwija się skokami. Kiedyś pacjentowi z zawałem podawano heparynę, „zamykało się drzwi do sali” i rano sprawdzano, czy przeżył. Stenty, potem stenty powlekane lekiem, a wreszcie przezcewnikowe wszczepianie zastawek zmieniły to diametralnie. Polska kardiologia interwencyjna jest dziś europejskim przykładem dobrej dostępności, za co prof. Huczek wprost podziękował płatnikowi.
Postawił też warunek: „Nowa technologia musi być technologią powszechną. Nie może być tak, że wykonujemy jeden czy dwa zabiegi i mamy chwilowy dostęp”. Wskazał, skąd wziąć na to pieniądze: z rewizji koszyka. Procedury, które były kiedyś standardem, np. w leczeniu stenozy aortalnej, stają się przestarzałe, a uwolnione środki można przesunąć na nowe technologie. Zaapelował też o publiczne finansowanie badań porównawczych typu head-to-head, których żaden producent sam nie zleci.
Najwęższe gardło: brakuje dwóch przepisów
Prezes Izby POLMED Arkadiusz Grądkowski wskazał problem, który wielu zaskakuje. Prawo dokładnie reguluje wytwarzanie wyrobu medycznego, a także zmianę i likwidację świadczenia gwarantowanego. Nie mówi jednak, jak takie świadczenie utworzyć.
Konsultant krajowy może złożyć wniosek, ale to nigdzie nie jest w prawie napisane. Nie ma trybu, nie ma terminu i nie ma opisanego sposobu, w jaki ta decyzja jest podejmowana. Nawet jeśli jest potrzeba i jest technologia, nie wiemy, jak ją wdrożyć do finansowania.
Skutki widać w danych. Według prognoz przywołanych w rozmowie i potwierdzonych przez prof. Huczka liczba zabiegów TAVI w tym roku może spaść o ok. 30%. Polska może być jedynym krajem w regionie, w którym wykona się ich mniej niż rok wcześniej. „To zabiegi nowoczesne, ale już rutynowe. Jest tu pewien alarm” – mówił prof. Huczek.
Recepta Izby jest prosta: wskazać w ustawie, kto składa wniosek, w jakim terminie jest on oceniany i na jakich warunkach, np. po pilotażu sprawdzającym skuteczność i efektywność kosztową. Dodatkowo potrzebny jest jeden warunek, bez którego pilotaż traci sens: gwarancja kontynuacji, jeśli wypadnie pozytywnie.
Jak mam później powiedzieć pacjentom, że wy załapaliście się na pilotaż, a pozostali nie będą mieli tej dobrej technologii, bo skończyły się środki? Bez kontynuacji budujemy pomniki wyrobów medycznych albo pozorne wyroby medyczne. – podsumował Arkadiusz Grądkowski.
Prezes Izby POLMED przypomniał, że diagnozę o braku ram prawnych postawiła nie branża, lecz rządowa Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w raporcie o finansowaniu innowacyjnych wyrobów medycznych. Teraz ruch należy do Ministerstwa Zdrowia i parlamentarzystów. „Nie zakopmy tego tematu, ładnie się uśmiechając” – apelował.
Swoje wystąpienie Arkadiusz Grądkowski zadedykował parlamentarzystom, zwłaszcza z Komisji Zdrowia i z kierowanej przez posła Bartłomieja Pejo Komisji Cyfryzacji, Innowacyjności i Nowoczesnych Technologii. To posłowie uchwalają przepisy przygotowane w ministerstwie i to oni mogą sami zainicjować brakującą zmianę.
Młodsza siostra leku
Moderator, adw. Oskar Luty, nazwał źródło problemu po imieniu: polska medycyna i administracja zdrowotna są lekocentryczne.
Non stop rozmawiamy o lekach i programach lekowych. Nie ma programów wyrobowych. Wyroby medyczne są w Polsce postrzegane jako młodsza siostra leku.
Prof. Skarżyński dodał argument metodologiczny. Badanie wyrobu medycznego to zupełnie inna kategoria niż badanie leku i nie można ich mierzyć tymi samymi wskaźnikami. Instytut ma ośmioosobowy zespół, który przygotowuje dokumentację dla Ministerstwa Zdrowia i AOTMiT tak, „żeby nikt potem nie myślał, że coś zostało wprowadzone, bo komuś się coś wydawało”. Ostrzegł też przed mitem: Polska jest liderem w implantach słuchowych, ale pod względem dostępności w przeliczeniu na mieszkańca wcale nie jest w czołówce.
Dialog, a nie okopy
Prof. Czubak zwrócił uwagę, że wszystkie strony, czyli płatnik, regulator, lekarze i producenci, deklarują to samo: stoją po stronie pacjenta. Skoro tak, instytucje publiczne nie muszą się dialogu ani obawiać, ani przed nim bronić. Do stołu zaprosiłby też ubezpieczycieli, których głos w dyskusji o finansowaniu innowacji jest dziś prawie nieobecny.
Moderator wskazał napięcie wpisane w polskie prawo. Od lekarza oczekuje się najwyższej staranności i najnowszej wiedzy medycznej, a Konstytucja wymaga od systemu jedynie równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Pacjent i lekarz stają więc pomiędzy tymi dwoma standardami.
Cztery prośby do decydenta
Na koniec moderator poprosił panelistów o jeden postulat do „wirtualnego decydenta publicznego”. Odpowiedzi ułożyły się w spójny program.
Prof. Zenon Huczek: finansować bez zwłoki to, co działa. Zastrzegł, że w medycynie potrzeba cierpliwości, a profilaktyki nie wolno finansować kosztem terapii. „Technologie z udowodnioną skutecznością powinny być finansowane niezwłocznie” – powiedział. Otwarte pozostaje pytanie, czy Polska ma tę skuteczność potwierdzać sama, czy opierać się na badaniach i wytycznych europejskich towarzystw.
Prof. Jarosław Czubak: edukacja lekarzy i pacjentów. Ortopedia codziennie zużywa ogromną liczbę wyrobów, a o efekcie decyduje jakość ich zastosowania. Edukacja działa jak śnieżna kula: „Im większa się zrobi, tym szybciej będzie się toczyć”. Uczyć trzeba nie tylko rezydentów, ale i pacjentów.
Prof. Piotr H. Skarżyński: profilaktyka, która zrobi miejsce na innowacje. Przypomniał, że zagraniczni specjaliści zazdroszczą Polsce zakresu finansowania. Zaproponował spojrzenie na system „od nowa”: oszczędności z profilaktyki pozwolą rzadziej operować pacjentów z zaawansowaną chorobą i przeznaczyć środki na nowe rozwiązania. Opowiedział też, jak po każdym telewizyjnym materiale o nowej metodzie pacjenci pytają, „czy pan czegoś jeszcze nie ma na magazynie”. Bez świadomości, co ile kosztuje, trudno o racjonalne oczekiwania.
Arkadiusz Grądkowski: mała zmiana teraz, duża po wyborach. Mała zmiana to ustawowa ścieżka tworzenia nowych świadczeń gwarantowanych, uzgodniona już wcześniej z resortem zdrowia. „Pociągnijcie, proszę, to, co ustalaliśmy” – zwrócił się wprost do kierownictwa Ministerstwa Zdrowia. Duża zmiana wymaga mandatu, który politycy mają tylko w pierwszym roku rządów. Według prezesa Izby POLMED powinna obejmować więcej niż jednego płatnika i konkurencję między nimi, a także rozważenie symbolicznego współpłacenia. Nie chodzi w nim o pieniądze, lecz o poczucie wartości świadczenia i odpowiedzialność pacjenta.
Wniosek: technologia jest, brakuje procedury
Panel w Kajetanach pokazał rzadką zgodność. Naukowiec, ortopeda, kardiolog i przedstawiciel branży, pytani osobno, opisali ten sam problem. Polska ma kompetencje kliniczne, rośnie jej przemysł, a własna agencja rządowa przygotowała projekt rozwiązań. Brakuje decyzji, która zamieni nieformalną praktykę w przewidywalną ścieżkę: z wnioskodawcą, terminem i gwarancją kontynuacji.
Bez tej decyzji innowacja zostanie tym, przed czym przestrzegał prezes Izby POLMED: pomnikiem, a nie terapią.